Análisis de datos con IA en unidades de atención a mayores con polineuropatía amiloide hereditaria

El reto de los datos en unidades de atención a mayores con polineuropatía amiloide hereditaria

Las unidades de atención a mayores con polineuropatía amiloide hereditaria —PAH por TTR o ATTR-PN— atienden a pacientes de 65 años en adelante con la enfermedad de depósito de amiloide más frecuente en adultos, causada por variantes patogénicas del gen TTR —transtiretina— que provocan el plegamiento anómalo y la polimerización de la proteína transtiretina en fibrillas amiloides que se depositan en los nervios periféricos, el corazón y otros órganos; con una progresión inexorable desde la neuropatía sensitivo-motora de los miembros inferiores hasta la afectación autonómica, cardíaca y del sistema nervioso central. Los datos relevantes para la gestión clínica están dispersos entre varios sistemas:

• Datos de mayores con PAH en la unidad con los parámetros de estadificación neurológica: puntuación en la escala Neuropathy Impairment Score —NIS, con evaluación de la fuerza muscular de los 24 grupos musculares principales y la sensibilidad en cuatro modalidades —táctil, algésica, vibratoria y posición articular—, con puntuaciones de 0 a 240 y progresión clínicamente significativa cuando el NIS aumenta más de 2 puntos por año— en cada visita semestral, puntuación en la escala modificada NIS+7 —mNIS+7, que añade al NIS básico la evaluación de la sensibilidad cuantitativa con el umbral de detección de vibraciones —VDT— y de la presión —HPT— y la prueba de conducción nerviosa de los nervios peroneo y sural— para la caracterización precisa de la progresión de la neuropatía, y estadio de discapacidad según la escala Polyneuropathy Disability —PND, con estadio I sin dificultad para caminar, estadio II con dificultad pero sin ayuda de bastón, estadio IIIa con bastón, estadio IIIb con dos bastones o andador, y estadio IV sin capacidad deambulatoria— para la evaluación funcional
• Dificultad para identificar a los mayores con PAH de la unidad que tienen en el registro de neurología una progresión del NIS superior a 4 puntos en los últimos seis meses o un deterioro del estadio PND desde el estadio II al estadio IIIa —la progresión clínicamente relevante que indica una respuesta subóptima al tratamiento modificador de la enfermedad con tafamidis, inotersen o patisirán, los tres agentes aprobados para la PAH con polineuropatía según las guías de la European Network for TTR-FAP— sin que en el plan terapéutico de la unidad conste la revisión del tratamiento con el neurólogo de referencia para la evaluación del cambio de agente o del ajuste de dosis
• Complejidad para detectar a los mayores con PAH de la unidad que tienen en el registro de cardiología o en el ecocardiograma de seguimiento semestral un índice de masa del ventrículo izquierdo superior a 115 g/m² en varones o 95 g/m² en mujeres —el umbral de hipertrofia ventricular izquierda concéntrica que en el contexto de la PAH indica la cardiomiopatía amiloide por TTR —ATTR-CM— como manifestación cardíaca del depósito amiloide, que afecta al 40-50 por ciento de los pacientes con PAH val30Met en estadios avanzados y al 60-80 por ciento de los pacientes con variante V122I— sin que en el plan de seguimiento conste la derivación al cardiólogo para la evaluación del tratamiento de la miocardiopatía amiloide con tafamidis en dosis cardíaca —3 mg/kg/día— o con vutrisiran cuando está indicado

Cómo WorkFlows apoya la gestión de unidades de atención a mayores con PAH con análisis de datos con IA

WorkFlows conecta los sistemas de datos de la unidad —mayores con PAH, progresión neurológica, afectación cardíaca, tratamiento con silenciadores de ARN y seguimiento multidisciplinar— y permite que neurólogos, cardiólogos y genetistas obtengan respuestas en lenguaje natural, en español, sin escribir SQL:

Un neurólogo responsable de una unidad de atención a mayores con PAH que necesita saber cuántos pacientes con patisirán no tienen premedicación correcta documentada, cuántos con inotersen no tienen hemograma reciente, cuántos con hipertrofia septal no tienen derivación a cardiología, cuántos con malnutrición no tienen soporte dietético y cuántos con diagnóstico genético no tienen consejo genético familiar ofrecido tiene que cruzar cinco sistemas. WorkFlows responde en 30 segundos.

• ¿Cuántos mayores con PAH de la unidad que tienen documentada en el registro de neurología la prescripción de patisirán —el ARN interferente de doble cadena encapsulado en nanopartículas lipídicas que silencia la expresión del gen TTR en los hepatocitos, administrado por infusión intravenosa de 0,3 mg/kg cada tres semanas, y que en el ensayo APOLLO redujo la progresión del mNIS+7 en 34 puntos respecto al placebo a los 18 meses con una tasa de respuesta del 56 por ciento frente al 4 por ciento en el brazo placebo— tienen documentada en el registro de farmacia hospitalaria la administración de la premedicación obligatoria 60 minutos antes de cada infusión con dexametasona 10 mg intravenosa, difenhidramina 50 mg o cetirizina 10 mg vía oral, ranitidina 50 mg intravenosa o famotidina 20 mg vía oral, y paracetamol 500-1000 mg vía oral, dado que la omisión de la premedicación aumenta el riesgo de las reacciones relacionadas con la infusión que ocurren en el 19 por ciento de los pacientes sin premedicación adecuada?
• ¿Cuántos mayores con PAH de la unidad que tienen documentada en el registro de neurología la prescripción de inotersen —el oligonucleótido antisentido que silencia la expresión del ARNm del TTR tanto normal como mutado, administrado por inyección subcutánea semanal de 284 mg, y que en el ensayo NEURO-TTR redujo la progresión del mNIS+7 en 19,7 puntos respecto al placebo a los 15 meses— tienen documentado en el registro de laboratorio el hemograma completo con recuento de plaquetas en los últimos 14 días —la monitorización obligatoria en los pacientes con inotersen por el riesgo de trombocitopenia grave, definida como un recuento plaquetario inferior a 75 000 por microlitro, que ocurrió en el 3 por ciento de los pacientes del ensayo NEURO-TTR y que requiere la suspensión inmediata del inotersen y el inicio del tratamiento con corticoides si el recuento plaquetario cae por debajo de 50 000— y de los que tienen recuento plaquetario inferior a 100 000 cuántos tienen documentada en la historia la comunicación urgente al neurólogo responsable?
• ¿Cuántos mayores con PAH de la unidad que tienen documentada en el ecocardiograma de seguimiento semestral un grosor del septo interventricular superior a 12 mm en diástole —el criterio ecocardiográfico de hipertrofia septal que en el contexto de la PAH con afectación cardíaca sospechada indica la necesidad de confirmación de la miocardiopatía amiloide por TTR con gammagrafía con pirofosfato de tecnecio-99m o con biopsia endomiocárdica según las guías de la European Society of Cardiology— tienen documentada en el plan de seguimiento de la unidad la derivación al cardiólogo experto en miocardiopatía amiloide para la confirmación del diagnóstico de ATTR-CM y la evaluación de la indicación de tafamidis en dosis cardíaca —80 mg/día, la dosis que en el ensayo ATTR-ACT redujo la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un 30 por ciento— o de vutrisiran cuando el tafamidis es insuficiente?
• ¿Cuántos mayores con PAH de la unidad que tienen documentada en el registro de nutrición de la unidad o en el informe del médico responsable un índice de masa corporal inferior a 20 kg/m² o una pérdida de peso superior al 5 por ciento en los últimos tres meses —los criterios de malnutrición proteico-calórica en el contexto de la PAH que se explican por la insuficiencia pancreática exocrina secundaria al depósito amiloide en el páncreas y la malabsorción intestinal secundaria al depósito amiloide en la pared del intestino delgado, que afectan al 30-40 por ciento de los pacientes con PAH en estadios avanzados y que se asocian con una progresión más rápida de la neuropatía y una mayor mortalidad— tienen documentado en el plan de cuidados de la unidad la evaluación nutricional completa por el dietista-nutricionista con la determinación de la albúmina sérica, la prealbúmina y el recuento linfocitario total, y el inicio del soporte nutricional específico con suplementos hipercalóricos e hiperproteicos con enzimas pancreáticas cuando está indicado?
• ¿Cuántos mayores con PAH de la unidad que tienen documentada en el registro de neurología o en el informe de genética clínica el diagnóstico genético confirmado con la identificación de la variante patogénica del gen TTR —ya sea la variante Val30Met —c.148G>A, p.Val50Met según la nomenclatura actualizada HGVS— la variante Val122Ile —c.424G>A, p.Val142Ile— la variante Thr60Ala —c.178A>G, p.Thr80Ala— o cualquiera de las más de 100 variantes patogénicas descritas en el gen TTR— tienen documentada en el registro de genética clínica la oferta de consejo genético a los familiares de primer grado en edad adulta —el cribado familiar precoz es la única estrategia que permite la identificación de los portadores asintomáticos y el inicio del tratamiento preventivo con tafamidis en fase presintomática, que según los estudios de historia natural puede retrasar el inicio de los síntomas hasta diez años— y el número de familiares de primer grado que han acudido a la consulta de genética clínica de la unidad para el estudio genético?

Preguntas frecuentes de análisis de datos en unidades de atención a mayores con PAH

Estas son las preguntas que neurólogos, cardiólogos y genetistas de unidades de atención a mayores con polineuropatía amiloide hereditaria hacen habitualmente con WorkFlows:

• ¿Cuántos mayores con PAH están actualmente en seguimiento en la unidad distribuidos por variante genética del TTR —Val30Met, Val122Ile, Thr60Ala, Glu89Gln u otras variantes—, por estadio de discapacidad según la escala PND —estadio I, IIa, IIb, IIIa, IIIb o IV—, por tratamiento modificador de la enfermedad actual —tafamidis 20 mg, tafamidis 80 mg, inotersen 284 mg semanal, patisirán 0,3 mg/kg cada 3 semanas o vutrisiran 25 mg cada 3 meses— y por presencia de afectación cardíaca confirmada —ATTR-CM confirmada por gammagrafía o biopsia, ATTR-CM sospechada por criterios ecocardiográficos o sin afectación cardíaca conocida— según los registros de la unidad?
• ¿Cuántos mayores con PAH de la unidad que tienen documentada en el registro de neurología o en el informe del médico responsable la disfunción autonómica —definida por la presencia de hipotensión ortostática con una caída de la presión arterial sistólica superior a 20 mmHg o de la diastólica superior a 10 mmHg en los 3 minutos siguientes al paso de decúbito a bipedestación, síntomas gastrointestinales autonómicos como náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento severo, o disfunción urogenital con incontinencia urinaria o disfunción eréctil— tienen documentado en el plan de cuidados de la unidad el tratamiento específico de la hipotensión ortostática con medidas no farmacológicas —compresión abdominal con faja, medias de compresión graduada, fraccionamiento de las comidas, elevación de la cabecera de la cama 30 grados— y farmacológicas —midodrina o fludrocortisona cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes— con el seguimiento de la respuesta ortostática en las visitas de control?
• ¿Cuántos mayores con PAH de la unidad que tienen documentada en el estudio de conducción nerviosa la ausencia de potencial de acción sensitivo del nervio sural bilateral —la anomalía electrofisiológica más precoz en la PAH Val30Met que indica la degeneración de las fibras nerviosas sensitivas de pequeño y gran calibre del nervio sural, presente en más del 80 por ciento de los pacientes en estadio PND I o superior— tienen documentada en el registro de podología de la unidad o en el informe del médico responsable la evaluación de los pies con la inspección periódica mensual de las lesiones por presión, los callos, las fisuras y las deformidades, y el inicio del programa de ortopedia podológica preventiva dado el riesgo elevado de úlceras neuropáticas por la pérdida de la sensibilidad protectora del pie?
• ¿Cuántos mayores con PAH de la unidad que tienen documentada en el registro de oftalmología o en el informe del oftalmólogo el depósito de amiloide vítrea —la opacidad vítrea bilateral secundaria al depósito de transtiretina mutada en el humor vítreo, que afecta al 15-20 por ciento de los pacientes con PAH en estadios avanzados y que puede causar pérdida visual progresiva por la siembra amiloide de la retina y el nervio óptico— tienen documentado en el plan de seguimiento de la unidad la revisión oftalmológica semestral con la biomicroscopía con lámpara de hendidura para la cuantificación de las opacidades vítreas, la presión intraocular y el campo visual, y la evaluación de la indicación de vitrectomía pars plana cuando las opacidades vítreas producen una pérdida visual superior a tres líneas en la escala ETDRS?
• ¿Cuántos mayores con PAH de la unidad que tienen documentada en el registro de nefrología o en el análisis de orina del último control trimestral una proteinuria superior a 300 mg/g de creatinina en la relación albúmina-creatinina urinaria —el marcador precoz de nefropatía amiloide por TTR, que afecta al 10-15 por ciento de los pacientes con PAH Val30Met en estadios avanzados y que puede progresar a insuficiencia renal crónica estadio 3 o superior en los años siguientes al diagnóstico— tienen documentada en el plan de seguimiento de la unidad la derivación al nefrólogo para la evaluación de la función renal con la tasa de filtrado glomerular estimada y la indicación de biopsia renal cuando la proteinuria supera los 1000 mg/g o la función renal se deteriora con rapidez?

Conclusión

La gestión eficiente de una unidad de atención a mayores con polineuropatía amiloide hereditaria exige el seguimiento seriado de la progresión neurológica con el NIS y el mNIS+7, la monitorización estrecha de la seguridad del tratamiento con silenciadores de ARN —trombocitopenia con inotersen, reacciones de infusión con patisirán—, la detección precoz de la afectación cardíaca con la ecocardiografía semestral y la gammagrafía con pirofosfato cuando se sospecha ATTR-CM, la gestión de las complicaciones autonómicas y la malnutrición, y la coordinación con genética clínica para el consejo familiar y el cribado de portadores asintomáticos; con datos que hoy están dispersos entre el sistema de neurología, el registro de cardiología, la farmacia hospitalaria, el informe de genética clínica y el registro de nutrición.

WorkFlows conecta los sistemas de datos de la unidad de atención a mayores con polineuropatía amiloide hereditaria y permite que neurólogos, cardiólogos y genetistas obtengan respuestas sobre la progresión de la neuropatía, el seguimiento del tratamiento con silenciadores de ARN y el impacto cardíaco en tiempo real, en español y sin SQL, para transformar la atención a la PAH en mayores con datos en cada decisión.